La Proteinuria

La Proteinuria

Che cos’è la proteinuria

Il termine “proteinuria” descrive una condizione in cui è presente una quantità anormale di proteine nelle urine.

Quando i glomeruli (i piccoli gomitoli di vasi sanguigni che filtrano il sangue) sono danneggiati, alcune proteine circolanti come l’albumina possono passare nell’urina. Anche altre proteine di maggiori dimensioni possono essere perse con l’urina; tuttavia, l’albumina è quella presente in maggior concentrazione nel sangue, e di conseguenza rappresenta la quota più importante di proteine anche nell’urina. Dunque, la presenza di proteinuria, e soprattutto di albuminuria (presenza di albumina nell’urina) indica un’alterazione della funzione di filtro del glomerulo.

Una modestissima quota di proteine (meno di 200 mg nelle urine delle 24 ore) e di albumina (meno di 30 mg nelle urine delle 24 ore) può essere rinvenuta nella urina anche in assenza di danno ai glomeruli; tuttavia, di norma queste proteine non provengono dal sangue.

Quali sono le cause della proteinuria

Malattie dei glomeruli renali

La proteinuria può essere la conseguenza di diverse malattie renali, in particolare di quelle che colpiscono i glomeruli.

Le malattie dei glomeruli possono essere:

  • primitive, quando non ci sono manifestazioni a carico di altri organi, e solo il rene è colpito: si parla di glomerulonefriti primitive, come la glomerulonefrite a depositi di IgA, la glomerulonefrite membranosa primitiva, la glomerulonefrite membrano-proliferativa primitiva, la glomerulopatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi focale e segmentale;

  • secondarie, quando la malattia dei glomeruli si accompagna a manifestazioni di malattie sistemiche: è il caso del lupus eritematoso sistemico, del diabete mellito, dell’ipertensione arteriosa, dell’amiloidosi, e di molte altre patologie.

In tutte queste malattie glomerulari, è elevata soprattutto l’escrezione urinaria di albumina (albuminuria).

Malattie dei tubuli renali

Quando è presente proteinuria, ma la quota di albumina nell’urina è piccola, è più probabile che la malattia renale non colpisca i glomeruli, ma i tubuli renali. Questo è il caso delle nefriti interstiziali.

Malattie del sangue

In alternativa, proteinuria può risultare dalla perdita urinaria di proteine presenti in eccesso nel sangue: è il caso delle catene leggere delle immunoglobuline dei pazienti affetti da mieloma multiplo.

Perché è importante la proteinuria

La presenza di proteinuria indica la presenza di un danno a carico dei reni. L’albuminuria è un indice piuttosto preciso di danno dei glomeruli.

Proteinuria e/o albuminuria si manifestano ben prima che la funzione di depurazione del sangue da parte dei reni sia compromessa; di conseguenza, esse sono segni precoci di malattia renale. Per questo motivo, non andrebbero mai trascurate, pena il rischio di non riconoscere una malattia renale potenzialmente progressiva verso l’insufficienza renale.

Negli individui in cui è già nota una malattia renale, con o senza insufficienza renale (per es. una glomerulonefrite primitiva o la nefropatia diabetica), la presenza di proteinuria e albuminuria è un formidabile predittore del rischio di evoluzione verso gradi più avanzati di insufficienza renale. Alcuni farmaci antiipertensivi appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (per es. ramipril, lisinopril, enalapril) e degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (per es. losartan, valsartan, irbesartan) possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle malattie renali proteinuriche verso l’insufficienza renale cronica, e dell’insufficienza renale cronica stessa verso i gradi più severi.

Recentemente, proteinuria e albuminuria sono state definite quali indicatori piuttosto precisi anche del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (ictus cerebrale, infarto del miocardio).

Che disturbi dà la proteinuria?

  • Quando la proteinuria con albuminuria è cospicua, l’urina può presentare un aspetto schiumoso;

  • Se la perdita urinaria di proteine e di albumina persiste per settimane, i livelli di albumina nel sangue si riducono. A ciò consegue la tendenza alla ritenzione di sodio e acqua, con conseguente gonfiore delle caviglie, delle gambe, del viso (edema) e aumento del peso;

  • Tuttavia, nella maggior parte dei casi la proteinuria è completamente asintomatica: solo l’esame dell’urina può svelarne la presenza.

Come viene diagnosticata la proteinuria

Esame Urine

  • Esame urine. L’unica analisi che consente di rilevare la presenza di proteine e/o albumina nell’urina è l’esame dell’urina. L’esame standard dell’urina (esame chimico-fisico e esame microscopico del sedimento urinario) richiede un campione fresco, raccolto alla prima o alla seconda minzione del mattino. La positività per albumina/proteine all’esame delle urine impone un dosaggio più accurato, su un campione estemporaneo;

  • Le linee guida internazionali più recenti suggeriscono di utilizzare dei test che rilevino la presenza di albumina nelle urine, piuttosto che di proteine,

Campione delle urine del mattino

L’albuminuria su un campione di urine del mattino può essere espressa come concentrazione (milligrammi/decilitro = mg/dl).

Tuttavia, oggi l’albuminuria viene espressa in rapporto alla concentrazione urinaria della creatinina (mg di albuminuria/g di creatininuria = mg/g).

Ciò consente di eliminare l’influenza del grado di idratazione dell’individuo, cioè dalla quantità di acqua che è stata bevuta ed eliminata.

Nella tabella seguente sono riportati i valori normali e alterati di questo rapporto e dell’albuminuria su raccolta delle urine delle 24 ore.

Categoria

Rapporto albuminuria/creatininuria

(mg/g)

Albuminuria su raccolta delle urine delle 24 ore

(mg/24 ore)

Normale

Meno di 30

Meno di30

Albuminuria moderatamente aumentata

30-300

30-300

Albuminuria significativamente aumentata

Più di 300

Più di 300

In caso di primo riscontro di albuminuria moderatamente aumentata (tra 30 e 300 mg/g) e significativamente aumentata (più di 300 mg/g), è necessario che il dato sia confermato attraverso altri due dosaggi su campioni del primo mattino, nel giro di sei mesi.

Raccolta urine 24 ore

Quando il dato è confermato in almeno due campioni su tre, il medico prescriverà il dosaggio dell’albuminuria sulla raccolta delle urine delle 24 ore.

La raccolta delle urine delle 24 ore inizia solitamente al mattino.

  • Supponiamo che la sveglia abituale sia alle ore 8. La prima minzione dopo il risveglio viene gettata nel gabinetto.

  • D’ora in avanti, tutte le minzioni vengono raccolte in un bidone di plastica graduato (è acquistabile in qualsiasi farmacia e può essere riutilizzato). Nessuna minzione dovrebbe essere persa.

  • Ciò avviene sino al mattino successivo, al risveglio delle ore 8; la prima minzione viene raccolta nel bidone, e la raccolta è terminata.

Molti individui trovano comodo organizzare la raccolta delle 24 ore nel week-end, in modo da non dover portare con sé il bidone per la raccolta fuori di casa.

Situazioni che possono falsare la proteinuria

Alcune situazioni non patologiche possono fornire risultati alterati del dosaggio della proteinuria e/o dell’albuminuria:

  • contaminazione da sangue: per es. mestruazioni;

  • infezioni delle vie urinarie;

  • esercizio fisico intenso;

  • prolungata stazione eretta (proteinuria “ortostatica”);

Di conseguenza, gli esami delle urine destinati al controllo della proteinuria e dell’albuminuria devono essere eseguiti in assenza delle condizioni sopra riportate.

Chi dovrebbe fare gli esami per scoprire la proteinuria

In generale, l’esame chimico-fisico delle urine e l’esame del sedimento urinario dovrebbero far parte di ogni accertamento routinario.

Alcuni individui presentano un rischio più elevato di avere una patologia renale, per cui dovrebbero essere sottoposti a scadenza regolare al dosaggio dell’albuminuria (rapporto albuminuria/creatininuria). Nella tabella seguente è riportato l’elenco degli individui a rischio.

Individui che dovrebbero controllare regolarmente proteinuria/albuminuria

  • Individui con insufficienza renale cronica (VFG < 60 ml/min)

  • Individui affetti da diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2; sia in trattamento con insulina, sia in trattamento con ipoglicemizzanti orali

  • Individui affetti da ipertensione arteriosa

  • Individui con malattie del cuore e dei grossi vasi sanguigni (malattia coronarica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare)

  • Individui con malattie sistemiche complesse che possono interessare i reni: lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, mieloma multiplo, portatori di trapianto d’organo, etc

  • Individui con storia familiare di malattia renale o con malattia genetica renale

  • Individui con episodi di sanguinamento delle vie urinarie (ematuria), sia microscopico sia macroscopico

Analogamente, gli individui che siano già a conoscenza del fatto di avere una patologia renale dovrebbero controllare regolarmente i livelli di proteinuria/albuminuria.

La proteinuria e la albuminuria sono dati laboratoristici che devono necessariamente essere inquadrati nel contesto clinico di ciascun individuo.

I pazienti diabetici e/o ipertesi hanno una probabilità maggiore di avere proteinuria o albuminuria rispetto alla popolazione generale. In questi pazienti, l’approccio terapeutico si avvale di diverse misure:

  • perdita di peso corporeo in individui sovrappeso;

  • attività fisica regolare;

  • sospensione dell’abitudine al fumo di tabacco;

  • riduzione dell’introito di sale con la dieta.

È fondamentale mantenere i valori di pressione arteriosa quanto più simili alla normalità (< 130/80 mmHg), così come i valori di glicemia e di emoglobina glicata.

Alcune classi di farmaci (ACE-inibitori, antagonisti recettoriale dell’angiotensina II) possono determinare effetti favorevoli sull’escrezione urinaria di proteine. In ogni caso, però, la prescrizione di questi farmaci deve essere demandata a un medico di comprovata esperienza nella gestione di questi casi.

Il nefrologo è lo specialista di riferimento per tutti quegli individui che presentano un’albuminuria costantemente > 300 mg/die (oppure un rapporto albuminuria/creatininuria > 300 mg/g). In questi casi, il medico valuterà la storia clinica, l’esame delle urine (con particolare attenzione alla presenza di globuli rossi), l’ecografia renale, per decidere sull’opportunità di ulteriori accertamenti finalizzati a scoprire la causa della malattia renale che causa la proteinuria