Degenerazione Maculare

Cos’è?

Per degenerazione maculare s’intende un’alterazione e una perdita della funzionalità della parte centrale della retina (chiamata macula).
Che cosa provoca?

È causa di un’importante e irreversibile riduzione della funzione visiva, con perdita della visione centrale. Il fenomeno correlato più comune è il processo d’invecchiamento dell’occhio: la macula, contenente numerosi fotorecettori (in questo caso i coni), si altera sino a perdere la sua funzionalità. Ciò è dovuto alla morte delle cellule retiniche.
Quanto è diffusa?

La degenerazione maculare legata all’età (AMD o DMLE) è attualmente la prima causa di cecità o di ipovisione nei Paesi occidentali. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità il 41% dei casi di cecità, anche solo parziale, ed ipovisione che si verificano negli Stati di maggior benessere è dovuto a questa patologia oculare. Secondo stime recenti in tutto il mondo colpisce circa 30 milioni di persone (in almeno un caso su dieci hanno già perso la vista). Si stima che, entro il 2020, circa 8 milioni di persone con oltre 65 anni nel mondo ne saranno affette e che, entro il 2030, mezzo milione di individui ogni anno potrà perdere la vista per questa causa.
In Italia si calcola che siano affette da AMD circa un milione di persone (tra diagnosticate e non); ogni anno si verificano tra i 63mila e i 91mila casi. L’incidenza dell’AMD è rara prima dei 55 anni, ma la sua incidenza aumenta soprattutto dopo i 75 anni. Secondo alcune stime la degenerazione maculare legata all’età colpisce il 20% degli individui con più di 50 anni e, in particolare, il 35% degli ultrasettantenni. La forma più grave della malattia, detta ‘umida’, è meno frequente ma a più rapida evoluzione.

Quali sono i suoi sintomi?

I sintomi iniziali consistono in una distorsione delle immagini che interessa il centro del campo visivo (ossia dove si punta lo sguardo); difficoltà nella lettura e nello svolgimento di attività a distanza ravvicinata, in cui è richiesta la visione dei piccoli dettagli; perdita della brillantezza dei colori. La degenerazione maculare comporta dunque una severa penalizzazione, ma è bene sottolineare che essa (anche nei casi più gravi) non provoca la cecità totale, in quanto la visione paracentrale e laterale viene conservata. Tuttavia, si tratta di una patologia fortemente invalidante, che può avere anche gravi ripercussioni sul piano psicologico.

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EZIOLOGIA
L’eziologia dell’AMD non è stata tuttora dimostrata, ma sono stati evidenziati numerosi fattori di rischio associati alla sua comparsa, quali: età superiore ai 50-55 anni, sesso maschile, fumo di sigaretta, abuso di alcol, diabete mellito, vita sedentaria, dieta povera di vitamine e acidi grassi (omega-3), ipertensione arteriosa, disturbi della coagulazione, esposizione prolungata e ripetuta a sorgenti di luce molto intense. Inoltre è ormai acclarata la familiarità come principale fattore di rischio nello sviluppo della malattia da parte di soggetti con parenti di primo grado che ne sono affetti (l’origine è genetica). Numerosi sono i fattori genetici che sono stati associati a un incremento di rischio di sviluppare la maculopatia. Tra questi, soprattutto i geni CFH e ARMS2: in particolare, la variante del gene CFH (chiamata rs1061170), è stata associata a un aumento di almeno cinque volte del rischio di ammalarsi di AMD. Tra l’altro è possibile eseguire un test genetico per conoscere il rischio di ammalarsi della AMD, ma al momento in cui scriviamo la sua affidabilità non è ancora altissima (attorno al 75%).
Uno studio pubblicato a novembre del 2012 individua, inoltre, un meccanismo genetico che, provocando l’aumento di una proteina nella retina (IL17RC), promuoverebbe l’infiammazione della macula e l’attacco, da parte di cellule del proprio stesso sistema immunitario, delle sue cellule (che di conseguenza muoiono).

CLASSIFICAZIONE
Esistono due forme di degenerazione maculare legata all’età (detta anche degenerazione maculare senile), entrambe associate ad alterazioni del microcircolo capillare, tipiche dell’età avanzata: la forma secca (o atrofica) e quella umida (o essudativa); queste andrebbero considerate come due patologie distinte, poiché le loro prognosi e terapie sono del tutto diverse.

La forma secca o atrofica è caratterizzata da un assottigliamento progressivo della retina centrale, che è scarsamente nutrita dai capillari (poco efficienti) e di conseguenza si atrofizza (muoiono le cellule nervose fotosensibili), determinando la formazione di una cicatrice in sede maculare con un aspetto a ‘carta geografica’ (aureolare).
L’altra forma di degenerazione maculare è detta umida o essudativa ed è complicata dalla formazione di nuovi capillari con una parete molto fragile. Questi vasi sono permeabili al plasma (la parte liquida del sangue) e possono dare origine, quindi, a distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato retinico e, nei casi più avanzati, si possono rompere facilmente, provocando un’emorragia retinica. I ripetuti episodi emorragici e di riparazione tissutale sono responsabili della formazione di una cicatrice centrale più o meno esuberante.
Entrambe le forme di degenerazione maculare si accompagnano alla presenza a livello maculare di drusen, ossia di corpi colloidi: si tratta di depositi di forma irregolarmente rotondeggiante, situati sotto la retina. Ne distinguiamo due tipi: Hard drusen (meno gravi) e Soft drusen (più nocive per la vista).

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DIAGNOSI
Durante la visita specialistica l’oftalmologo esamina la parte centrale della retina (esame del fondo oculare) con uno strumento detto oftalmoscopio e delle lenti che consentono, dopo aver dilatato le pupille, di vedere la retina centrale. Oftalmoscopicamente le drusen appaiono come piccoli depositi di colore giallastro, situate al polo posteriore e spesso anche in periferia.
In alcuni casi, per meglio inquadrare la situazione clinica, si eseguono degli esami diagnostici specifici, quali l’OCT(esame non invasivo che consente di visualizzare i singoli strati della retina) e, quando necessario, l’angiografia con fluoresceina e/o l’angiografia al verde di indocianina, che sono esami fotografici non radiologici che – attraverso l’iniezione in vena di un cosiddetto mezzo di contrasto – consentono di ottenere immagini dettagliate della circolazione sanguigna (nella retina e nella coroide). Queste indagini consentono allo specialista di fare la diagnosi e di studiare la malattia, oltre a essere una guida preziosa a un eventuale trattamento.
Un esame molto facile da eseguire e utilissimo per monitorare nel tempo l’evoluzione della patologia è il reticolo di Amsler (una griglia a quadretti con un punto centrale), che consente di riconoscere distorsioni o zone cieche centrali. Uno dei sintomi riferiti dai pazienti è, infatti, una distorsione delle linee rette (righe di un quaderno, linee formate dalle mattonelle del pavimento) in prossimità del centro del campo visivo. In questi casi è importante sottoporsi a un controllo medico oculistico per una diagnosi precisa.

3TERAPIA
A seconda che si tratti di una forma secca o umida, la terapia è differente. Le forme secche sono considerate generalmente incurabili; tuttavia è possibile, in qualche misura, prevenirne l’insorgenza (mediante un corretto stile di vita che va da esercizi fisici regolari a una dieta varia) o, una volta diagnosticata, rallentare la progressione della malattia. Si tratta di integratori vitaminici a base di sostanze antiossidanti, che possono aiutare a combattere la formazione dei radicali liberi e l’ischemia del tessuto retinico maculare (ossia la sua morte dovuta alla riduzione o all’arresto dell’apporto di sangue alla retina). I principali sono la luteina – secondo recenti studi internazionali molto efficace in dosi di 10 mg al giorno –, le vitamine A ed E, i sali minerali (quali lo zinco il rame ed il selenio) e antiossidanti vegetali (quali la zeaxantina e l’astaxantina). Questi integratori alimentari vanno assunti quotidianamente a stomaco pieno, preferibilmente al mattino. Inoltre, una serie di studi hanno dimostrato l’efficacia protettiva degli Omega-3 (contenuti in abbondanza in pesci grassi come il tonno e il salmone).

La forma umida (essudativa) può essere trattata con terapia fotodinamica, attuata mediante un tipo particolare di laser, previa iniezione endovenosa di una sostanza chiamata verteporfirina che, una volta attivata dalla luce laser, consente l’occlusione selettiva dei nuovi vasi (crea dei trombi che chiudono i capillari nocivi), senza danneggiare il tessuto retinico circostante. Tuttavia può essere effettuata con successo solamente nelle forme subfoveali, cioè sotto la fovea (la regione centrale avascolare della macula) e iuxtafoveali (a 200-500 micron dalla fovea). Spesso sono necessarie ripetute sedute nel tempo e, purtroppo, talvolta la malattia può recidivare a distanza nei mesi.

L’altra possibilità terapeutica nelle forme essudative è rappresentata dalle iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF. Si tratta di sostanze che agiscono inibendo la proliferazione di nuovi vasi della retina, causa delle membrane sottoretiniche e dei sanguinamenti. Questi farmaci (bevacizumab*, ranibizumab**, pegaptanib sodico sono i nomi dei principi attivi) permettono, quindi, di ottenere dei risultati nella cura delle degenerazioni maculari essudative con membrane neovascolari non cicatriziali (possono essere somministrate nel caso della forma umida, a più rapido decorso ma meno comune rispetto alla forma secca). La loro somministrazione deve essere effettuata in ambiente sterile, con tutte le norme igieniche tipiche di una sala operatoria. Nei casi migliori si può ottenere un forte rallentamento dell’evoluzione della malattia; tuttavia, perché il trattamento possa essere efficace va ripetuto per alcuni mesi. Se, invece, il trattamento – somministrato il più delle volte ogni quattro-sei settimane – non dà benefici viene sospeso.

Una ricerca pubblicata sul New England Journal of Medicine*** nel 2011 è giunta alla conclusione che, a distanza di un anno dall’inizio del trattamento con iniezioni intravitreali, le due molecole generalmente utilizzate contro l’AMD umida (bevacizumab e ranibizumab) hanno i medesimi effetti sull’acuità visiva. “Test clinici – puntualizzano i ricercatori dello studio chiamato CATT (Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials) – hanno stabilito l’efficacia del ranibizumab  per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età (AMD) neovascolare. Inoltre il bevacizumab  viene usato off-label (ossia esulando dalle indicazioni del foglietto illustrativo, ndr) per trattare l’AMD, nonostante l’assenza di analoghi dati a supporto”. In Italia può essere utilizzato come off-label, ma non viene rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale.

Durante questo studio a 1208 pazienti affetti da AMD neovascolare “sono state somministrate iniezioni intravitreali di ranibizumab o di bevacizumab in base a una cadenza mensile oppure al bisogno con valutazione mensile. Il risultato primario è stato un cambiamento medio nell’acuità visiva a un anno, con un limite non inferiore di 5 lettere [guadagnate] sull’ottotipo”. Come risultati – prosegue il New England Journal of Medicine – bevacizumab somministrato mensilmente è stato equivalente al ranibizumab somministrato mensilmente, rispettivamente con 8,0 e 8,5 lettere guadagnate”. Inoltre, proseguono i ricercatori, “la diminuzione media dello spessore retinico centrale è stata maggiore nel gruppo del ranibizumab mensile (196 µm) rispetto agli altri gruppi (da 152 a 168 µm)”. In conclusione, si legge ancora sulla prestigiosa pubblicazione britannica, “ad un anno il bevacizumab e il ranibizumab hanno avuto effetti equivalenti sull’acuità visiva quando somministrati secondo lo stesso protocollo. Il ranibizumab somministrato al bisogno, con una valutazione mensile, ha avuto effetti sulla visione equivalenti a quelli del ranibizumab somministrato mensilmente”. Tuttavia, conclude il CATT, “le differenze nell’incidenza di seri effetti collaterali richiedono ulteriori studi”.

L’Agenzia Italiana per il Farmaco (l’AIFA è l’autorità governativa preposta all’approvazione e al controllo dei farmaci) ha scritto, a proposito del bevacizumab, che ci sono “gravi reazioni avverse di tipo sistemico quali emorragie non oculari ed eventi tromboembolici arteriosi in seguito ad iniezione intravitreale di inibitori di VEGF”. Inoltre ha specificato chiaramente che il bevacizumab “non è formulato per uso intravitreale” ossia non è stato concepito per impiego oftalmico (una specifica ora obbligatoria inserita nel foglietto illustrativo che accompagna il farmaco).

Secondo la Società Oftalmologica Italiana ranibizumab e bevacizumab hanno però “effetti equivalenti sull’acuità visiva” (clicca qui per approfondire). Inoltre, secondo la onlus Per vedere fatti vedere, fondata dalla stessa SOI, “in Italia la cura della degenerazione maculare senile con le iniezioni intravitreali è garantita dal SSN (il Sistema Sanitario Nazionale, ndr) con inaccettabili limitazioni”. Infatti “la cura non viene erogata a chi ha meno di 2/10 di visus. Questo impedisce di fatto a chi ne ha più bisogno di mantenere quella visione residua in grado di garantire al paziente l’autosufficienza e una vita dignitosa”. Tale trattamento, tuttavia attualmente viene erogato per un occhio solo. “Chi è affetto da degenerazione maculare senile in tutte e due gli occhi – sostiene Per vedere fatti vedere – deve poterli curare entrambi con la copertura del Servizio Sanitario Nazionale”. L’AIFA ha deciso però di garantire la copertura solo a uno dei due trattamenti, il ranibizumab, mentre non viene più rimborsato il bevacizumab (più economico, ma il cui impiego è comunque ancora possibile off-label).

La rivista Ophthalmology, il 2 maggio 2012, ha pubblicato on-line uno studio (a firma degli stessi ricercatori del CATT) in cui si conclude: “In un periodo di due anni il ranibizumab e il bevacizumab hanno effetti simili sull’acuità visiva”. Lo studio – multicentrico (condotto in diverse università americane e presso il National Eye Institute statunitense) e randomizzato (ossia il trattamento è stato scelto casualmente) – è stato condotto su 1107 pazienti affetti da degenerazione maculare correlata all’età di tipo neovascolare. Anche l’American Academy of Ophthalmology ha dato risalto alla notizia nel proprio sito ufficiale, specificando tra l’altro che “nello studio biennale i tassi di gravi eventi come l’ictus, l’infarto e il decesso sono stati simili in chi ha ricevuto uno dei due farmaci”. Come avvenuto il primo anno – scrive ancora l’AAO – anche nel secondo si è manifestata una percentuale più alta di effetti collaterali non specifici gravi nei pazienti a cui veniva somministrato bevacizumab (40%) rispetto a quelli trattati con ranibizumab (32%). “I ricercatori, osserva ancora l’American Academy of Ophthalmology, sostengono che l’importanza degli effetti collaterali non è chiara; tuttavia potrebbe essere correlata al fatto che l’età media dei pazienti del CATT era di 80 anni, una fascia della popolazione in cui le malattie croniche o acute sono più comuni e ci si attende un tasso di ospedalizzazione più elevato”.

Il futuro della terapia sarà probabilmente basato sugli studi a carattere genetico. Inoltre, molto promettente è l’impiego di cellule staminali (in particolare quelle adulte riprogrammate), con cui negli anni a venire si potrà probabilmente rigenerare la retina.

Si stanno attuando con un certo successo anche tecniche di stimolazione retinica dei fotorecettori sani che circondano la macula, mediante il biofeedback, che si basa sull’impiego di impulsi luminosi. Un discorso a parte meritano gli ausili per gli ipovedenti quali i videoingranditori (disponibili oggi in molti centri ospedalieri).

È importante diagnosticare precocemente i primi sintomi della degenerazione maculare legata all’età, in modo da attuare le misure preventive più idonee. Tuttavia i pazienti devono comprendere che si tratta di una patologia degenerativa e che, come tale, può lentamente aggravarsi nel tempo; pertanto, talvolta tutte le terapie effettuate potrebbero non essere sufficienti e, quindi, è il caso di non avere aspettative eccessive.