Emoglobinuria Parossistica Notturna

Emoglobinuria Parossistica Notturna

E’ una malattia rara, clonale legata ad una mutazione somatica del gene PIG-A nelle cellule staminali. Le cellule mature che derivano dalla staminale malata presentano dei difetti di membrana. Il clone coesiste generalmente insieme ad una popolazione emopoietica normale, ma in alcuni casi può costituire l’unico compartimento proliferante. Colpisce tutte le classi sociali e tutte le età, caratterizzata da emolisi intravascolare cronica e disturbi legati ad un cattivo funzionamento midollare.

Può evolvere, trasformandosi in anemia aplastica o in leucemia acuta. Sono stati descritti anche casi di guarigione spontanea.
Il danno è legato ad un difetto intrinseco del globulo rosso, estremamente sensibile in ambiente acido alla attivazione del complemento, perché carente di proteine di membrana come quelle riconosciute dagli antigeni CD55 ( o DAF) e CD59 ( o MIRL) e HRF. Sono stati riconosciuti anche deficit di fosfatasi alcalina nei neutrofili e un deficit dell’antigene linfocitario LFA3, ligando del CD2. E’ un disordine acquisito, dovuto ad un deficit di alcune componenti della membrana del globulo rosso, in grado di controllare la fissazione sulla parete cellulare di alcune frazioni del complemento. Il difetto è legato alle mutazioni presenti sul gene PIG-A, gene che codifica per proteine che trasferiscono carboidrati alle proteine di ancoraggio della membrana del globulo rosso.
Si può presentare come puro disturbo emolitico o come parte di un’anemia aplastica. Nel primo caso l’esordio è molto spesso subdolo, caratterizzato da progressiva astenia e anemizzazione con subittero sclerale. A volte, invece l’esordio è con una crisi emoglobinurica (emissione di urine scure) con febbre, cefalea, vomito e dolori ossei. Le crisi emolitiche possono essere scatenate da stress psico-fisici, dal sonno, dalle infezioni, dalla terapia trasfusionale. La terapia con ferro può stimolare la produzione di cellule EPN+ che possono conseguentemente creare una maggiore emolisi.
Altre manifestazioni della malattia sono le trombosi venose profonde e le infezioni ricorrenti, più spesso dell’apparato respiratorio e delle vie urinarie. Le prime sono legate all’attivazione del complemento dovuta alla lisi dei globuli rossi che crea una maggiore aggregazione piastrinica; le localizzazioni classiche sono la trombosi delle vene sovraepatiche con sindrome di Budd-Chiari, la trombosi del seno sagittale con cefalea, vomito e possibile coma o trombosi/emorragie intestinali con dolori di tipo colico. Le infezioni possono essere severe legate ai difetti dei neutrofili e al disturbo macrofagico legato alla condizione di emolisi cronica.
A carico del sangue periferico si dimostra anemia, spesso ipocromica per mancanza di ferro, neutropenia e modesta piastrinopenia.

Nei casi caratterizzati solo da emolisi, il midollo spesso è in grado di compensare a pieno l’emolisi cronica e questi pazienti richiedono solo terapia con folati e con ferro. Nei casi più gravi, si possono associare anche basse dosi di steroidi anche se il loro uso cronico non viene considerato proficuo. Per i pazienti con forme aplastiche la terapia è mirata a ricostituire l’emopoiesi e si basa sulle trasfusioni di globuli rossi lavati (per impedire l’attivazione delle componenti del complemento) e sulla terapia marziale se vi è mancanza di ferro. Il trapianto allogenico è da prendere in considerazione in quelle forme con evoluzione aplastica o in soggetti con gravi e recidivanti manifestazioni trombotiche.
Attualmente in uso è l’Eculizumab un anticorpo monoclonale in grado di bloccare la proteina C5 del complemento, impedendo la formazione di prodotti attivi di tale sistema. Si è dimostrato efficace nel ridurre gli episodi emolitici e può ridurre il fabbisogno trasfusionale. Tre studi di fase III hanno valutato l’efficacia di tale farmaco, dimostrando una riduzione dell’emolisi dopo 1 settimana dall’infusione e continua risposta dopo 54 settimane di somministrazione continua. E’ stata osservata inoltre una riduzione della incidenza dei fenomeni trombotici.