Gravidanza e Malattie Autoimmuni

Gravidanza e Malattie Autoimmuni

Numerose malattie reumatologiche hanno una frequenza elevata nel sesso femminile e interessano donne in età riproduttiva. È molto importante, perciò, che le nostre pazienti trovino una risposta ai problemi legati alla gravidanza, alla contraccezione, alla menopausa.
 In tutte le malattie reumatiche è di estrema utilità pianificare la gravidanza; questo perché numerosi studi hanno evidenziato come sia meglio iniziare una gravidanza in fase di remissione di malattia. Inoltre le nostre pazienti spesso assumono farmaci potenzialmente nocivi al feto ed è necessario sospendere i farmaci teratogeni per tempo. È indispensabile per le nostre pazienti ricevere un counselling pregravidico. È giusto che le coppie sappiano che portare a termine con successo una gravidanza, pur avendo una malattia reumatologica, è oggi possibile e più probabile se la gravidanza è programmata ed attentamente gestita in équipe da reumatologo e ginecologo.
 Per quanto riguarda il LES, numerosi studi hanno evidenziato che il buon esito della gravidanza è più probabile, qualora la gravidanza abbia inizio quando la malattia è in remissione da almeno 6 mesi. Particolare cautela è necessaria qualora la paziente abbia una malattia lupica con coinvolgimento renale o del sistema nervoso centrale. Non è mai consigliabile sospendere bruscamente ogni terapia prima del concepimento; è molto più rischioso per il feto il fatto che la madre abbia una riaccensione della malattia reumatologica, piuttosto che l’assunzione da parte della madre di farmaci compatibili con la gravidanza stessa.
 Nel caso della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, gli studi degli ultimi anni hanno permesso alle donne di ridurre drasticamente le complicanze di gravidanza, assumendo una terapia combinata con aspirina e eparina a basso peso molecolare; attualmente circa l’80% delle donne con tale patologia riesce a portare a termine con successo la gravidanza; resta comunque un tasso più elevato di abortività e di complicanze ostetriche, che possono essere in parte prevenute e meglio gestite quando la paziente è strettamente seguita dall’equipe ginecologo/reumatologo.
 Quando le donne in gravidanza hanno la positività per anticorpi anti Ro/La, vi è un rischio (circa 1-2%) di blocco cardiaco fetale; per potere diagnosticare rapidamente tale complicanza, e potere pertanto intervenire con le terapie appropriate, le donne gravide Ro/La positive vengono sottoposte a controlli ecografici fetali seriati tra la 16° e la 26° settimana.
Per quanto riguarda l’artrite reumatoide, la prognosi della gravidanza è buona, ma particolare attenzione va fatta nella gestione dei farmaci nel periodo preconcezionale e durante la gravidanza e l’allattamento. Farmaci come il metotrexate sono teratogeni e vanno sospesi almeno 3 mesi prima del concepimento. Altri farmaci come la leflunomide, pur non avendo sicura documentazione di teratogenicità negli umani, vanno comunque sospesi mesi prima (o eliminati dall’organismo); altri farmaci di fondo come l’idrossiclorochina, la salazopirina, la ciclosporina sono invece compatibili con la gravidanza. Basse dosi di steroidi non sono controindicate in gravidanza, ma dosi elevate, soprattutto se assunte per periodi prolungati, si associano ad un aumentato rischio materno di diabete, ipertensione, ritardo di crescita fetale. I farmaci biotecnologici non hanno evidenziato effetti teratogeni, ma ulteriori studi saranno necessari in proposito; al momento attuale è consigliabile sospendere i farmaci anti TNF-alfa a test di gravidanza positivo; alcuni farmaci biotecnologici sembrano ancora più sicuri in gravidanza, poiché non passano la barriera placentare.
Vi sono farmaci utilizzati in varie malattie reumatologiche, in particolare la ciclofosfamide, che si associano ad aumentato rischio di infertilità per un danno diretto sugli ovociti; esistono terapie che, mettendo a riposo temporaneamente l’ovaio, riducono sensibilmente il rischio di infertilità.
In alcune malattie, in particolare nelle connettiviti e nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, effettuare una adeguata contraccezione risulta problematico; la pillola estro progestinica è controindicata qualora vi siano anticorpi antifosfolipidi, per il rischio aumentato di eventi trombotici; nelle connettiviti ed in particolare nel LES, gli estrogeni presenti nella pillola potrebbero favorire riacutizzazioni di malattia. È peraltro molto importante offrire alle donne affette da malattie reumatologiche opzioni di contraccezione sicura, soprattutto quando la donna assume farmaci teratogeni. Lo IUD può essere una alternativa e lo IUD medicato con progestinici rilasciati localmente può essere particolarmente indicato in quelle pazienti che devono assumere una terapia anticoagulante. Le nostre pazienti, qualora siano affette da disturbi legati alla menopausa, necessitano di adeguato counselling, evitando terapie estrogeniche sostitutive in quei casi in cui potrebbero essere rischiose, data la malattia reumatologica della paziente.