Piastrinopenia

Piastrinopenia

Si ha una piastrinopenia quando il numero delle piastrine circolanti è inferiore alle 150.000/mmc. Soltanto però quando le piastrine scendono al di sotto di 20.000, vi può essere una sintomatologia emorragica con porpora cutanea, epistassi, gengivorragia, etc.

La soglia in cui compare sintomatologia emorragica però varia da paziente a paziente perché dipende dalla natura dei meccanismi piastrinopenizzanti, dalla concomitanza di fattori costituzionali e immunologici: esistono quindi condizioni in cui, anche se il valore di piastrine è solamente modicamente inferiore, vi può essere una importante sintomatologia emorragica. Esistono diversi tipi di piastrinopenia che si possono distinguere in base al meccanismo fisiopatologico che le determina.

Da ridotta produzione
Entrano in gioco tutte quelle patologie che determinano una riduzione del numero dei megacariociti. Vi troviamo quindi le piastrinopenie da aplasia midollare, in cui vi puo essere anche una riduzione di tutta la mielopoiesi; si riconoscono forme congenite ereditarie a trasmissione autosomica dominante, come la piastrinopenia legata al gene MYH9 (lieve o moderata piastrinopenia con megatrombociti); la macrotrombocitopenia mediterranea con lieve piastrinopenia, piastrine di volume aumentato, ma funzionanti; a trasmissione autosomica recessiva (piastrinopenia congenita amegacariocitaria, piastrinopenia con assenza del radio); a trasmissione legata al cromosoma X (sindrome di Wiskott-Aldrich, con piastrine con ridotta sopravvivenza, sintomatologia emorragica accompagnata d eczema cutaneo e tendenza alle infezioni. Tra le forme acquisite, le malattie con invasione midollare da parte di cellule neoplastiche, come le leucemie acute, determinano una riduzione della normale emopoiesi con conseguente pancitopenia periferica e quindi anche piastrinopenia; forme dovute a infezioni o farmaci.

Da piastrinopoiesi inefficace
I precursori piastrinici (megacariociti) sono normali o aumentati, ma la produzione delle piastrine è anomala e vi è quindi, una ridotta sopravvivenza piastrinica. Si può osservare in alcune malattie carenziali, come nei deficit di vitamina B12 o di acido folico, nelle sindromi mielodisplastiche.

Da aumentata distruzione
La causa può essere intrinseca alla piastrina, come nella sindrome di Bernard-Soulier, in cui vi è anche una importante piastrinopatia ma più spesso è estrinseca alla piastrina. Appartengono a questo secondo gruppo le piastrinopenie autoimmuni, che riconoscono un meccanismo patogenetico di natura immunologica. Infatti sono malattie acquisite con aumentata distruzione di piastrine nel sangue periferico ed un’ aumentata produzione di megacariociti a livello midollare. Si distinguono forme acute generalmente dovute ad infezioni virali più frequenti nei bambini o alla somministrazione di farmaci, e forme croniche. Nella forma acuta sono più evidenti i sintomi emorragici come porpora, epistassi e gengivorragia e si ha la guarigione nel 100% dei casi; la forma cronica, più frequente nel sesso femminile, ha un andamento cronico o recidivante con una storia di sintomi emorragici spesso solo cutanei e con crisi di acutizzazione emorragica in rapporto con la riduzione del numero delle piastrine. Il meccanismo in entrambi i casi è legato alla produzione di anticorpi contro la membrana piastrinica: i macrofagi vengono sensibilizzati dalle immunoglobuline adese alla parete piastrinica e fagocitano le piastrine. La forma “compensata” è una condizione di compenso tra lisi periferica e piastrinogenesi e si ha come forma di remissione delle forme croniche. La diagnosi si basa sull’esame emocromocitometrico, che evidenzia un basso livello di piastrine ed un aspirato midollare che dimostra un numero di megacariociti aumentato. La terapia si basa sull’uso di cortisonici o su nessuna terapia nelle forme con numero di piastrine superiore a 20.000-30.000. Nella forma cronica si usano cortisonici a dosaggi medi, a cui possono essere associati farmaci ad azione immunosoppressiva, quando non vi è una risposta terapeutica adeguata e la splenectomia nei pazienti non rispondenti o nelle forme recidivanti. Si ricorre alla trasfusione di piastrine solo eccezionalmente nei casi in cui vi sia una grave sindrome emorragica che pone a rischio di vita il paziente. Nei pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento chirurgico, si infondono immunoglobuline ad alte dosi seguite se necessario, da infusioni di concentrati piastrinici. Recentemente è stato utilizzato il Rituximab (anticorpo monoclonale diretto contro il CD20) perché può bloccare il processo autoimmunitario, con risposte del 50-70% persistenti in circa la metà dei casi. Regressioni della piastrinopenia utoimmune sono state riportate anche dopo trattamento eradicante per l’infezione da Helicobacter Pilori. Esistono altre condizioni in cui vi può essere una piastrinopenia da cause immunologiche, come nel corso di malattie emolitiche autoimmuni o nel corso di connettiviti o nel corso di malattie linfoproliferative in genere nello stadio avanzato. Alcuni farmaci possono determinare una piastrinopenia di tipo immune, per l’adesione sulla piastrina di un complesso autoimmune formato da un anticorpo insieme al farmaco o ad un suo metabolita: la sospensione del farmaco è in questi casi indispensabile.

Da aumentato consumo
Dipende dall’aumentato consumo nel processo di formazione del trombo, come può avvenire nell’esteso quadro di coagulazione intravascolare disseminata o nel quadro di una porpora trombotica trombocitopenica o sindrome di Moschowitz. In quest’ultima vi è un’anemia emolitica, una piastrinopenia da consumo per la formazione di microtrombi e disturbi neurologici fluttuanti; è molto rara e colpisce il sesso femminile in età giovane. L’esordio è acuto, in genere non è riconoscibile una causa (forma idiopatica) o fa seguito ad episodi infettivi, vaccinazioni, trapianti, gravidanze, neoplasie, malattie del connettivo. I sintomi sono variabili perchè qualsiasi distretto con un microcircolo può essere colpito. Così si possono avere sintomi di diversi organi o apparati: sistema nervoso centrale con confusione, cefalea, parestesie, deficit sensitivi e motori; rene con ematuria, proteinuria e insufficienza renale; sistema gastroenterico, con dolori addominali; il sistema cardiaco può essere interessato con aritmie e insufficienza cardiaca. L’anemia è di tipo emolitico non immunologico, legata ad una distruzione di globuli rossi per via dei microtrombi che si formano (microangiopatica); la piastrinopenia può essere più o meno grave. L’eziopatogenesi non è ancora chiara, ma due sono le ipotesi formulate: un difetto ereditario o acquisito di ADAMTS13, una metalloproteinasi che lisa i multimeri ad alto peso molecolare del fattore Von Willebrand; questi non vengono scissi come di norma (nei malati di Moschowitz la percentuale di ADAMTS13 è inferiore al 5%) e si fissano sulla superficie delle cellule endoteliali, determinando l’adesione e la successiva aggregazione delle piastrine con formazione di trombi piastrinici. Nelle forme acquisite, vi possono essere nel plasma anticorpi diretti contro tale enzima (casi dovuti all’assunzione di farmaci come la ticlopidina, ma anche forme non legate alla produzione di un anticorpo, dovute verosimilmente alla riduzione temporanea di produzione dell’enzima. La terapia si basa su cortisonici a dosaggio elevato e nell’apporto di plasma in infusione continua o mediante plasmaferesi, per sottrarre al paziente con il plasma questi ipotetici fattori di attivazione.

Da distribuzione impropria
Rientrano in questa categoria tutte quelle forme caratterizzate da una milza notevolmente ingrandita che sequestra nel suo interno le piastrine (da ipersplenismo). Se la piastrinopenia è grave e sintomatica, la splenectomia è l’unico mezzo terapeutico efficace.