Anemie Emolitiche

Sono dovute ad una eccessiva distruzione dei globuli rossi, per cause intrinseche (il deficit è legato alla struttura del globulo rosso) o estrinseche (il danno viene solo subito dal globulo rosso).

I sintomi sono molto variabili a seconda della natura del disordine responsabile dell’accelerata distruzione del globulo rosso e dalla velocità con cui avviene questa distruzione: si possono infatti, avere delle situazioni di emolisi cronica in cui il midollo può compensare completamente l’emolisi e non vi è anemia, oppure di emolisi acuta con gravissima anemia. I parametri di laboratorio alterati sono sempre la conta reticolocitaria che risulta incrementata e la bilirubina indiretta anche essa aumentata. Altri parametri che completano il quadro laboratoristico sono: l’incremento della lattico-deidrogenesi, ipersideremia, iperplasia midollare eitroide e una riduzione dell’aptoglobina sierica se l’emolisi è extravascolare.
Tra i sintomi specifici, ricordiamo la splenomegalia e l’ittero (colorito giallastro della cute), che tipicamente, e a differenza delle epatopatie, non determina prurito. Si può avere calcolosi biliare, per l’eccessiva concentrazione di pigmenti biliari nella bile per l’aumentato catabolismo dell’emoglobina. Le crisi emolitiche si possono accompagnare a febbre, brividi, malessere generale, dolori lombari o addominali.
Nelle forme congenite si possono riscontrare alterazioni della struttura ossea e ulcerazioni croniche degli arti inferiori.

Tra le forme congenite da deficit intrinseco, ricordiamo:
1) sferocitosi ereditaria: autosomica dominante, legata a deficit di proteine specifiche di membrana del globulo rosso (spectrina e anchirina), che determinano una forma dei globuli rossi molto simile ad una sfera (sferociti). Tale forma determina una minore deformabilità delle emazia nel passaggio attraverso i piccoli vasi con accorciamento della vita media del globulo rosso per intrappolamento nei sinusoidi splenici. La terapia prevede la splenectomia che migliora il grado di anemia e riduce le complicanze.

2) ellissocitosi ereditaria: i globuli rossi hanno una tipica forma ellittica, dovuta al deficit di proteine della membrana cellulare. E’ a trasmissione autosomica dominante ed il difetto sarebbe nella sintesi della spectrina. Esistono forme latenti e asintomatiche compensate dalla iperattività midollare. La terapia delle forme conclamate è la splenectomia.

3) enzimopatie: come il deficit di piruvico-chinasi o di glucosio 6 fosfato-deidrogenasi, enzimi che intervengono nel metabolismo glucidico, indispensabile per la sopravvivenza del globulo rosso. Nel primo caso, a trasmissione autosomica recessiva, la carenza enzimatica determina una minore disponibilità di ATP con conseguente emolisi; il quadro clinico è variabile, con emolisi cronica complicata da riacutizzazioni e la terapia è trasfusionale e chelante, con splenectomia solo nei casi più gravi.
Il deficit di G6PD è a trasmissione legata al sesso, molto eterogenea, in cui le emazia non sono in grado di riparare i danni ossidativi e si produce l’emolisi. Nella forma congenita ad esordio precoce vi è ittero neonatale grave, mentre nella forma giovanile vi è un quadro di emolisi cronica con riacutizzazioni legate a contatto con agenti ossidanti. Il fauvismo è caratterizzato da crisi emolitiche acute in seguito all’ingestione o al contatto con fave. La terapia prevede in caso di crisi una terapia trasfusionale.

Da deficit estrinseco:
possono essere provocate da agenti provenienti dall’esterno o da particolari condizioni del circolo e dei vasi (da frammentazione); particolarmente frequenti sono le forme autoimmuni, che possono essere suddivise in tre categorie, da anticorpi caldi, da anticorpi freddi e da anticorpi bifasici. Quelle da anticorpi caldi, sono dovute ad una immunoglobulina tipo Ig G attiva contro antigeni presenti sui globuli rossi del paziente. Possono essere primitive (forme idiopatiche) o secondarie a malattie linfoproliferative, a patologie autoimmuni od a neoplasie. Le forme da anticorpi freddi sono dovute ad una immunoglobulina Ig M e sono monoclonali (tutte uguali). Nel 90% dei casi sono dovute ad un disordine linfoproliferativo; più raramente sono secondarie ad una infezione da Mycoplasma Pneumoniae. Queste forme si mettono in evidenza con test di laboratorio (test di Coombs diretto e indiretto) che dimostra l’anticorpo. Le anemie a decorso acuto sono caratterizzate da febbre elevata, cefalea, dolore lombare, ittero ed emissione di urine color marsala. Gli esami di laboratorio evidenziano una bilirubinemia indiretta, una lattico-deidrogenasi elevata, un test di Coombs diretto positivo e la terapia prevede di ripristinare i valori di emoglobina, mediante somministrazione di cortisone e di immunosoppressori e nella risoluzione della causa scatenante.

Le anemie emolitiche croniche da autoanticorpi caldisono associate a connettiviti, a neoplasie come i linfomi o la leucemia linfatica cronica a cirrosi epatica. Hanno esordio subdolo con possibili crisi di riacutizzazione ed il quadro laboratoristico è simile a quello delle forme acute. Le forme da autoanticorpi freddi sono usualmente idiomatiche o talora associate a sindrome linfoproliferativa o epatopatia cronica; vi sono episodi di emolisi in seguito all’esposizione al freddo con cianosi delle estremità. La terapia è scarsamente efficace e si utilizzano gli immunosoppressori o la terapia trasfusionale in caso di pericolo di vita.

L’emoglobinuria parossistica a frigore (di Donath-Landsteiner) è associata come forma acuta alla sifilide o ad infezioni virali, causata da un anticorpo IgG bitermico. Si deve evitare l’sposizione al freddo e si ricorre agli steroidi o alla terapia immunosoppressiva.

Le anemie emolitiche da danno estrinseco possono essere legate anche ad agenti fisici per un danno meccanico alla superficie del globulo rosso (alterazioni del microcircolo per microtrombosi, valvulopatie meccaniche, ustioni). Vi può essere emoglobinuria e la terapia è la risoluzione della patologia di base. Le anemie da agenti chimici sono dovute all’esposizione ad alcune sostanze tossiche, come il veleno di alcuni serpenti, il trinitrotoluene, l’idrogeno arsenicate. Si possono identificare grazie alla presenza dei corpi di Heinz adesi alla superficie dei globuli rossi, tipici polimeri di molecole emoglobinichedenaturate. Anche alcuni agenti patogeni infettivi possono determinare anemie emolitiche come il Mycoplasma pneumonite, il citomegalovirus o le infezioni protozoarie.