Le gammapatie monoclonali di incerto significato
Questo termine indica alterazioni degli esami di laboratorio dovute alla produzione di una proteina anomala prodotta in eccesso da cellule della linea linfoide in grado di secernere (plasmacellule). Tale proteina è una immunoglobulina o una parte di essa.
La presenza della proteina anomala si riscontra nel tracciato elettroforetico, in cui si evidenzia un picco monoclonale a banda stretta. Attualmente le tecniche elettroforetiche più sensibili, consentono di rilevare quantità molto piccole.
Non ci sono dati sicuri riguardo alle possibili cause eziopatogenetiche: fattori ambientali, esposizione a sostanze tossiche a causa del lavoro (pesticidi, benzene, solventi), fattori virali (herpes virus tipo 8) possono concorrere alla patogenesi. Possono essere associate a neoplasie come il carcinoma del colon, il carcinoma dello stomaco, della prostata, del polmone e della mammella.
Colpiscono l’età adulta con una maggiore incidenza dopo i 70 anni, ed una maggiore frequenza nella popolazione di colore.
La possibile evoluzione verso una emopatia maligna è stato oggetto di numerose pubblicazioni. Nel soggetto anziano l’evoluzione clonale maligna, vista l’età di insorgenza, è meno frequente.
Manifestazioni cliniche
Il più delle volte il riscontro è occasionale per analisi eseguite di routine. L’anomalia presente nel tracciato elettroforetico, si deve confermare con uno studio più approfondito che si chiama immunofissazione, che riesce a tipizzare il tipo di immunoglobulina prodotta in eccesso. In circa il 75% dei casi si tratta di una immunoglobulina (Ig) G, la cui concentrazione sierica è per definizione inferiore ai 3 gr/dl. Tutte le immunoglobuline possono essere coinvolte, ma alcune forme sono rare (come ad es. la produzione di Ig D ed Ig E). Si può avere inoltre, la comparsa di proteine nelle urine (proteinuria di Bence-Jones) a concentrazione diversa, dovuta all’eliminazione di parti di immunoglobuline prodotte in eccesso. E’ inoltre indispensabile che vi sia un’infiltrazione inferiore al 10% nel midollo, assenza di anemia, di ipercalcemia, di insufficienza renale e di lesioni osteolitiche dell’osso.
Una corretta anamnesi è importante per valutare ed escludere la presenza di sintomi sistemici, come febbre, sudorazione notturna, dimagrimento. Le analisi degli anni precedenti vanno sempre rivalutate, perchè è possibile ritrovare già la presenza di una banda anomala in un tracciato elettroforetico eseguito anni prima e ciò può dimostrare la stabilità o meno nel tempo dell’alterazione.
Come si comporta un medico quando evidenzia una banda monoclonale in un tracciato elettroforetico?
Generalmente segue questo iter diagnostico:
1 Se ci sono sintomi sistemici e la immunoglobulina ha una concentrazione elevata, si richiedono altri esami di completamento, come emocromo, funzionalità renale, ed alcuni esami strumentali come Rx scheletro in toto, agospirato midollare che consentiranno di diagnosticare un mieloma.
2 Se non ci sono sintomi sistemici e la componente ha una bassa concentrazione, si eseguono tutte le analisi del punto 1 meno l’aspirato midollare. I controlli periodici vanno eseguiti ogni 6 mesi e in seguito se la situazione è stabile anche ogni anno.
L’esecuzione dell’Rx dello scheletro in toto è indispensabile per mettere in evidenza la possibile presenza di lesioni ossee, mentre con l’aspirato midollare si valuta la percentuale di plasmacellule che infiltrano il midollo.
Trattamento e comportamento clinico
La probabilità di trasformazione in una discrasia plasmacellulare a 10 anni è del 10% e tale incidenza aumenta con l’aumentare degli anni (26% a 25 anni). Tra i fattori predittivi di possibile trasformazione vi è il tipo della proteina monoclonale prodotta: i pazienti con IgA o Ig M hanno una maggiore posssibilità di progressione; anche la quantità di plasmacellule nel midollo può essere predittivo di trasformazione: in un recente studio, una quantità maggiore di 5% di plasmacellule è segno di possibile progressione. Altri fattori predittivi di una possibile progressione sono la VES elevata, una infiltrazione superiore al 5% di plasmacellule midollari, la presenza di proteinuria di Bence-Jones e la riduzione delle immunoglobuline normali. Altro fattore predittivo di progressione è risultato essere un alterato rapporto tra catene libere leggere kappa/lambda, indipendentemente dalla concentrazione della proteina monoclonale prodotta.
Non esiste trattamento per queste condizioni, ma solo l’osservazione. La terapia si effettua solo nel caso di una evoluzione in mieloma o in altra patologia linfoproliferativa.